Intakeformulier

Verloskundige Praktijk Artemis Bezoekadres Jan Gielenplein 8 Postcode 4731 HL Oudenbosch Tel 0165-312300 info@artemisoudenbosch.nl

Hoe ben je bij ons terecht gekomen? *	Google via een kennis Facebook Eerdere zwangerschap Huisarts Gynaecoloog Anders
Meisjesnaam en voorletters *
Voornaam *
Adres *
Postcode en Woonplaats *
Geboortedatum *
Geboorteplaats *
Geboorteland *
Telefoonnummer vast
Telefoonnummer mobiel
Telefoonnummer mobiel partner
E-mail
BSN *
Zorgverzekering *
Polisnummer *
Huisarts *
Beroep
Dienstverband	Fulltime Parttime
Opleidingsniveau *
Naam Partner
Voornaam Partner
Geboortedatum Partner
Beroep Partner
Dienstverband Partner	Fulltime Parttime
Opleiding
Burgelijke Staat *
Is dit je eerste zwangerschap? *
Heb je eerder een miskraam of abortus gehad? *
Godsdienst
Zo ja, wanneer en hoeveel weken was je zwanger?
Als je eerder bevallen bent, op welke datum/data ben je toen bevallen?
Waren er bijzonderheden zoals opname in het ziekenhuis, medicijngebruik, of bijzondere klachten? (Indien je elders bevallen bent en gegevens van deze zwangerschap en bevalling hebt, deze graag meenemen)
Wat is je lengte in cm? *
Wat was je gewicht voor de zwangerschap? *
Ben je ooit behandeld door een specialist? Zo ja, welke wanneer en waarvoor?
Heb je ooit opgenomen gelegen in een ziekenhuis (bijv voor een operatie)? Zo ja, waarvoor?
Heb je weleens een koortslip gehad?	Ja Nee
Heeft je partner weleens een koortslip gehad? *	Ja Nee
Heb je weleens last van infecties aan je tanden en/of tandvlees? *	Ja Nee
Heb je weleens een blaasontsteking gehad? Zo ja, hoe vaak? *
Heb je weleens een vaginale schimmelinfectie gehad? *	Ja Nee
Heb je ooit een bloedtransfusie gehad? Indien ja, wanneer? *
Heb je ooit trombose gehad? Indien ja, wanneer? *
Heb je als kind de waterpokken gehad? *	Ja Nee
Heb je ooit een uitstrijkje laten maken? Zo ja, wanneer en wat was de uitslag? *
Ben je ergens allergisch voor? Zo ja, waarvoor? *
Kom je in aanraking met levende varkens (ivm de MRSA bacterie)? *	Ja Nee
Gebruik je op dit moment medicatie? Zo ja, welke en waarvoor? *
Ben je ooit weleens onder behandeling geweest van maatschappelijk werk, een psycholoog of psychiater? *	Ja Nee
Ben je weleens in aanraking geweest met seksueel geweld? *	Ja Nee
Heb je ooit negatieve seksuele ervaringen gehad? *
Ben je ooit in aanraking geweest met huiselijk geweld? *
Rook je? Zo ja, hoeveel per dag? *
Drink je nog alcohol sinds je zwanger bent? Zo ja, hoeveel? *
Heb je voor de zwangerschap of in de zwangerschap drugs gebruikt? *
Komen er in jullie families aangeboren afwijkingen en/of doodgeboren kindjes voor? *
Komt er in jouw familie hoge bloeddruk voor? Zo ja, bij wie?
Komt er in jouw familie suikerziekte voor? Zo ja, bij wie?
Komen er schildklierafwijkingen voor in jouw familie? Zo ja, bij wie? *
Wat was de eerste dag van je laatste normale menstruatie? *
Had je een regelmatige cyclus van ongeveer 4 weken? Zo nee, hoeveel dagen was je cyclus minimaal of maximaal? *
Heb je het laatste jaar nog anticonceptie gebruikt? Zo ja, wanneer ben je gestopt? *
Wanneer was je zwangerschapstest positief? *
Ben je bij de huisarts geweest nadat de test positief was? Zo nee, meld je huisarts (telefonisch) dat je zwanger bent. *	Ja Nee
Slik je foliumzuur? Zo niet, begin daar alsnog mee. Foliumzuur verkleint de kans op neurale buisdefecten zoals een open ruggetje. Foliumzuur is zonder recept te verkrijgen bij de drogist en is aangeraden tot 10 weken. *	Ja Nee
De verloskundige zal bij een van de eerste bezoeken vragen of je meer wilt weten over onderzoek op o.a. down-, edwards en pateausyndroom. Als je daar meer over wilt weten kijk dan alvast op: https://www.onderzoekvanmijnongeborenkind.nl/	Ja Nee
Geef je toestemming voor registratie van de verloskundige controles *	Ja Nee
Wil je meer informatie over Moeders voor Moeders of je hiervoor aanmelden? Kijk dan op www.moedersvoormoeders.nl
Geef je toestemming voor het anoniem gebruik van gegevens voor wetenschappelijk onderzoek *	Ja Nee
Type de letters en nummers over van het plaatje.

Intake Formulier